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Nom de famille
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Prenom
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Age
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Nom du Médecin traitant
- adresse :
Merci de remplir ces questionnaires avec soin:
Ils me permettent de mieux vous connaître et de comparer vos symptômes à d'autres études qui utilisent ces questionnaires, c'est pour cela que certaines questions pourront vous paraître redondantes.
Vous sentez vous fatigués :
*
OUI
NON
Depuis quelle date:
Si oui : au repos dès le matin :
OUI
NON
- lors d'efforts minimes :
OUI
NON
- lors d'efforts importants. :
OUI
NON
- lors d'efforts de la vie de tous les jours :
OUI
NON
La fatigue me limite : - dans mon travail :
OUI
NON
- dans ma vie sociale :
OUI
NON
- dans ma vie personnelle (alimentation, toilette)
OUI
NON
Je suis fatigué(e) - tous les jours
OUI
NON
- presque tous les jours
OUI
NON
- constamment
OUI
NON
Circonstances aggravant la fatigue : - La chaleur ?
OUI
NON
ne sait pas
- Le froid ?
OUI
NON
ne sait pas
- Une infection ?
OUI
NON
ne sait pas
- Les antibiotiques ?
OUI
NON
ne sait pas
- Autres ?