PHP FormMail Generator - A free tool to create ready-to-use web email forms with file upload, auto-response email, and dependent dropdowns.

Email *
Nom de famille *
Prenom *
Age *
Quantification de vos activités, des douleurs et de la fatigue au cours de ces différentes activités :
Possibilité des Activités physiques
- 100 m en terrain plat *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- 1 km en terrain plat *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Montée d'un étage à pied *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Montée de 3 étages à pied *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Faire ma toilette/m'habiller *

0 - absents
0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Activités domestiques (ex : passer l'aspirateur) *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Faire des courses au supermarché *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Activités professionnelles normales *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Aller au cinéma/théâtre *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Aller à une réception, dans un "dancing" *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Faire une heure de sport *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
Douleurs des Activités physiques
- 100 m en terrain plat *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- 1 km en terrain plat *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Montée d'un étage à pied *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Montée de 3 étages à pied *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Faire ma toilette/m'habiller *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Activités domestiques (ex : passer l'aspirateur) *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Faire des courses au supermarché *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Activités professionnelles normales *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Aller au cinéma/théâtre *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Aller à une réception, dans un "dancing" *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Faire une heure de sport *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
Fatique des Activités physiques
- 100 m en terrain plat *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- 1 km en terrain plat *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Montée d'un étage à pied *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Montée de 3 étages à pied *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Faire ma toilette/m'habiller *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Activités domestiques (ex : passer l'aspirateur) *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Faire des courses au supermarché *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Activités professionnelles normales *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Aller au cinéma/théâtre *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Aller à une réception, dans un "dancing" *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Faire une heure de sport *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Périmètre de marche sans fatigue excessive en metres : *
- Je mets plus d'une journée à me remettre d'un effort moyen : *

OUI
NON
Possibilité des Activités intellectuelles
- Lecture d'un journal *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Lecture d'un roman *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Lecture professionnelle *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Se concentrer lors de l'exposé d'un problème *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Mémorisation à court terme *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Mémorisation à long terme *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Tenir une conversation *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
- Suivre un débat *

0 - impossible
1 - presque impossible
2 - à peine possible
3 - moyennement possible
4 - presque complètement possible
5 - complètement possible
Douleurs des Activités intellectuelles
- Lecture d'un journal *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Lecture d'un roman *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Lecture professionnelle *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Se concentrer lors de l'exposé d'un problème *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Mémorisation à court terme *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Mémorisation à long terme *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Tenir une conversation *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
- Suivre un débat *

0 - absents
1 - minimes
2 - faibles
3 - supportables
4 - très fortes
5 - intolérables
Fatigue des Activités intellectuelles
- Lecture d'un journal *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Lecture d'un roman *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Lecture professionnelle *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Se concentrer lors de l'exposé d'un problème *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Mémorisation à court terme *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Mémorisation à long terme *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Tenir une conversation *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
- Suivre un débat *

0 - absent
1 - minime
2 - modérée
3 - importante
4 - très importante
5 - extrême
Sensation générale à quantifier de 0 - 5
- je me sens en forme *

0 - très mauvaise
1
2
3
4
5 - excellente
- je me sens très actif *

0 - très mauvaise
1
2
3
4
5 - excellente
- j'ai envie de faire plein de choses *

0 - très mauvaise
1
2
3
4
5 - excellente
- je suis de bonne humeur *

0 - très mauvaise
1
2
3
4
5 - excellente
- bien-être après le sommeil *

0 - très mauvaise
1
2
3
4
5 - excellente
- appétit *

0 - très mauvaise
1
2
3
4
5 - excellente
- appétit sexuel *

0 - très mauvaise
1
2
3
4
5 - excellente
- je fais des projets *

0 - très mauvaise
1
2
3
4
5 - excellente
Mon activité globale est réduite de : *

% par rapport à avant l'apparition de ma fatigue.
Vos douleurs :
- le matin au réveil *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- au repos dans la journée *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- après un effort *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- après paracétamol ou aspirine *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- après le sommeil *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- le soir *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- dans les articulations *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- dans les muscles *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- crampes musculaires *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- Céphalées (maux de tête) *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- Fourmillements des extrémités *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
- Sensation d'impatience dans les membres inférieurs *

0 - absence
1
2
3
4
5 - insupportable
Troubles du sommeil :
- insomnie *

0 - jamais
1 - rarement
2 - parfois
3 - souvent
4 - toutes les nuits
--- depuis quand ?
- durée moyenne d'endormissement *

0 - très rapide
1 - 15 min
2 - 30min
3 - 1 heure
4 - supérieure à 1 heure
- je me réveille pendant la nuit *

0 - jamais
1 - rarement
2 - 1 fois
3 - 2 fois
4 - 3 fois ou plus
- je me réveille très tôt *

0 - jamais
1 - rarement
2 - parfois
3 - souvent
4 - toutes les nuits
- je ronfle la nuit *

0 - jamais
1 - rarement
2 - parfois
3 - souvent
4 - toutes les nuits
- j'ai des sueurs la nuit *

0 - jamais
1 - rarement
2 - parfois
3 - souvent
4 - toutes les nuits
- j'ai des mouvements des jambes la nuit *

0 - jamais
1 - rarement
2 - parfois
3 - souvent
4 - toutes les nuits
- je me lève la nuit pour uriner *

0 - jamais
1 - rarement
2 - 1 fois
3 - 2 fois
4 - 3 fois ou plus
- je fais la sieste *

0 - jamais
1 - rarement
2 - parfois
3 - souvent
4 - toutes les jours
- je prends des médicaments pour dormir : *

OUI
NON
--- lesquels :

Quantification de vos activités, des douleurs et de la fatigue au cours de ces différentes activités :

Possibilité des Activités physiques

Douleurs des Activités physiques

Fatique des Activités physiques

Possibilité des Activités intellectuelles

Douleurs des Activités intellectuelles

Fatigue des Activités intellectuelles

Sensation générale à quantifier de 0 - 5

Vos douleurs :

Troubles du sommeil :