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Nom de famille
Prenom
Indiquez vos régions douloureuses au cours de la dernière semaine
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18
19 - Abdomen
20 - Centre de Dos
21 - Autre
Score de sévérité des symptômes au cours de la dernière semaine:
Fatigue
*
1 - Absence
2 - Faible, léger(e)
3 - Modéré(e)
4 - Sévère, très gênant(e)
Réveil fatigué
*
1 - Absence
2 - Faible, léger(e)
3 - Modéré(e)
4 - Sévère, très gênant(e)
Troubles de mémoire ou de concentration
*
1 - Absence
2 - Faible, léger(e)
3 - Modéré(e)
4 - Sévère, très gênant(e)
Cocher les symptômes vous l’avez ressenti au cours la dernière semaine :
douleurs musculaires
colon irritable
fatigue ou lassitude
problème de mémoire ou de concentration
faiblesse musculaire
mal de tête
douleurs ou crampes abdominales
engourdissements, picotements
vertiges
insomnie
dépression
constipation
douleurs de l’estomac
nausées
nervosité
douleurs dans la poitrine
vision trouble
fièvre
diarrhées
bouche sèche
démangeaisons
respiration sifflante
syndrome de Raynaud
urticaire
bourdonnement d’oreilles
vomissements
brûlures d’estomac
ulcération dans la bouche
troubles du goût
épisodes de crise
sécheresse des yeux
respiration courte
perte d’appétit
érythème (rougeur cutanée)
sensibilité au soleil
difficultés d’audition
perte de cheveux
mictions fréquentes
douleurs à la miction
spasme de la vessie
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