PHP FormMail Generator - A free tool to create ready-to-use web email forms with file upload, auto-response email, and dependent dropdowns.

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Nom de famille *

Prenom *

Marquez le chiffre qui correspond le mieux à votre état au cours de la semaine dernière.

Étiex-vous capable:

1) De faire des courses ? *

2) De faire une lessive avec une machine à laver ? *

3) De préparer les repas ? *

4) De laver la vaisselle à la main ? *

5) De passer l'aspirateur sur un tapis ? *

6) De faire un lit ? *

7) De marcher plusieurs centaines de mètres ? *

8) De rendre visite à des amis ou des parents ? *

9) De faire du jardinage ? *

10) De conduire une voiture ? *

11) De monter des escaliers ? *

12) Au cours de la dernière semaine combien de jours vous êtes vous sentis bien ? *

13) Au cours de la dernière semaine combien de jours n'avez vous pas pu faire votre travail, incluant votre travail ménager, à cause des douleurs ou de la fatigue ? *

Pour les questions suivantes, marquez d'une croix ou entourez le chiffre qui indique le mieux comment vous vous êtes sentis globalement au cours de la semaine dernière

14) Quand vous travaillez, les douleurs ou la fatigue vous gênent elles dans votre travail (incluant votre travail ménager) ? *

15) Comment sont vos douleurs ? *

16) Comment vous sentez vous fatigué ? *

17) Comment vous sentez vous le matin quand vous vous levez ? *

18) Comment sont vos raideurs le matin ? *

19) Vous sentez vous nerveux ou anxieux ? *

20) Vous sentez vous déprimés ? *

21) Vous sentez vous inquiets de votre état de santé ? *

22) Acceptez vous que votre médecin (les médecins) ne connaisse(nt) pas votre maladie *

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