Email
*
Nom de famille
*
Prenom
*
Le questionnaire suivant comporte plusieurs séries de quatre propositions. Pour chaque série, lisez les quatre propositions, puis choisissez celle qui décrit le mieux votre état actuel. Entourez le numéro qui correspond à la proposition choisie. Si, dans une série, plusieurs propositions vous paraissent convenir, entourez les numéros correspondants.
A
*
0 : Je ne me sens pas triste.
1: Je me sens cafardeux ou triste.
2 : Je me sens tout le temps cafardeux ou triste, je n'arrive pas à en sortir.
3: Je suis triste et si malheureux que je ne peux pas le supporter.
B
*
0 : Je ne suis pas particulièrement découragé(e) ni pessimiste au sujet de l'avenir.
1: J'ai un sentiment de découragement au sujet de l'avenir.
2 : Pour mon avenir, je n'ai aucune motivation .
3 : Je sens qu'il n'y a aucun espoir pour mon avenir, et que la situation ne peut s'améliorer.
C
*
0 : Je n'ai aucun sentiment d'échec de ma vie
1 : J'ai l'impression que j'ai échoué dans ma vie plus que la plupart des gens.
2 : Quand le regarde ma vie passée, tout ce que j'y découvre n'est qu'échecs.
3 : J'ai un sentiment d'échec complet dans toute ma vie personnelle (dans mes relations avec mes parents, mon mari, ma femme, mes enfants).
D
*
0 : Je ne me sens pas particulièrement insatisfait(e).
1 : Je ne sais pas profiter agréablement des circonstances.
2 : Je ne tire plus aucune satisfaction de quoi que ce soit.
3 : Je suis mécontent(e) de tout.
E
*
0 : Je ne me sens pas coupable.
1 : Je me sens mauvais(e) ou indigne une bonne partie du temps.
2 : Je me sens coupable.
3 : Je me juge très mauvais, et j'ai l'impression que je ne vaux rien.
F
*
0 : Je ne suis pas déçu(e) de moi.
1 : Je suis déçu(e) de moi-même.
2 : Je me dégoûte moi-même.
3 : Je me hais.
G
*
0 : Je ne pense pas à me faire du mal.
1 : Je pense que la mort me libérerait.
2 : J'ai des plans précis pour me suicider.
3 : Si je le pouvais, je me tuerais.
H
*
0 : Je n'ai pas perdu l’intérêt pour les autres gens.
1 : Maintenant, je m'intéresse moins aux autres gens qu'autrefois.
2 : J'ai perdu tout l'intérêt que je portais aux autres .
3 : J'ai perdu tout l'intérêt pour les autres, et ils m’indiffèrent totalement.
I
*
0 : Je suis capable de me décider aussi facilement que de coutume
1 : J'essaie de ne pas avoir à prendre de décisions.
2 : J'ai de grandes difficultés à prendre des décisions.
3 : Je ne suis plus capable de prendre la moindre décision.
J
*
0 : Je n'ai pas le sentiment d'être plus laid(e) qu'avant.
1 : J'ai peur de paraître vieux ou disgracieux.
2 : J'ai l'impression qu'il y a un changement permanent dans mon apparence physique, qui me fait paraître disgracieux.
3 : J'ai l'impression d'être laid(e) et repoussant(e).
K
*
0 : Je travaille aussi facilement qu'auparavant.
1 : Il me faut faire un effort supplémentaire pour commencer à faire quelque chose.
2 : Il faut que je fasse un très grand effort pour faire quoi que ce soit.
3 : Je suis incapable de faire le moindre travail.
L
*
0 : Je ne suis pas plus fatigué(e) que d'habitude.
1 : Je suis fatigué(e) plus facilement que d'habitude.
2 : Faire quoi que ce soit me fatigue.
3 : Je suis incapable de faire le moindre travail.
M
*
0 : Mon appétit est toujours aussi bon.
1 : Mon appétit n'est pas aussi bon que d'habitude.
2 : Mon appétit est beaucoup moins bon .
3 : Je n'ai plus du tout d'appétit
Reload Image
Please check the required fields
Your form has been sent. Thank you!
::
PHP FormMail Generator
::