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Nom de famille
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Prenom
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Entourez le chiffre qui correspond le mieux à votre état au cours de la semaine dernière. Si vous ne faites pas habituellement une de ces activités sautez la question.
1) Je me sens tendu ou énervé :
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3 La plupart du temps
2 Souvent
1 De temps en temps
0 Jamais
A
2) Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :
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0 Oui, tout autant
1 Pas autant
2 Un peu seulement
3 Presque plus
D
3) J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :
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3 Oui, très nettement
2 Oui, mais ce n'est pas trop grave
1 Un peu, mais cela ne m'inquiète pas
0 Pas du tout
A
4) Je ris facilement et vois le bon côté des choses :
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0 Autant que par le passé
1 Plus autant qu'avant
2 Vraiment moins qu'avant
3 Plus du tout
D
5) Je me fais du souci :
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3 Très souvent
2 Assez souvent
1 Occasionnellement
0 Très occasionnellement
A
6) Je suis de bonne humeur :
*
3 Jamais
2 Rarement
1 Assez souvent
0 La plupart du temps
D
7) Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté :
*
0 Oui, quoi qu'il arrive
1 Oui, en général
2 Rarement
3 Jamais
A
8) J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :
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3 Presque toujours
2 Très souvent
1 Parfois
0 Jamais
D
9) J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :
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0 Jamais
1 Parfois
2 Assez souvent
3 Très souvent
A
10) Je ne m'intéresse plus à mon apparence :
*
3 Plus du tout
2 Je n'y accorde pas autant d'attention que je le devrais
1 Il se peut que je n'y fasse plus autant attention
0 J'y prête autant d'attention que par le passé
D
11) J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :
*
3 Oui, c'est tout à fait le cas
2 Un peu
1 Pas tellement
0 Pas du tout
A
12) Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses :
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0 Autant qu'avant
1 Un peu moins qu'avant
2 Bien moins qu'avant
3 Presque jamais
D
13) J'éprouve des sensations soudaines de panique :
*
3 Vraiment très souvent
2 Assez souvent
1 Pas très souvent
0 Jamais
A
14) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision :
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0 Souvent
1 Parfois
2 Rarement
3 Très rarement
Maladies antérieures ou interventions chirurgicales. Avez-vous déjà été traité(e) pour une maladie ? La ou lesquelles :
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