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COMMENT REPONDRE:
Les questions qui suivent portent sur votre santé, telle que vous la ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans votre vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les questions en entourant le chiffre correspondant à la réponse choisie, comme il est indiqué. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.
1 Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est ? *

1 Excellente
2 Très bonne
3 Bonne
4 Médiocre
5 Mauvaise
2 Par rapport à l'année dernière à la même époque comment trouvez-vous votre santé en ce moment ? *

1 Bien meilleur que l'an dernier
2 Plutôt meilleur
3 À peu près pareil
4 Plutôt moins bon
5 Beaucoup moins bon
Indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel.
3a Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3b Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux boules *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3c Soulever et porter les courses *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3d Monter plusieurs étages par l’escalier *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3e Monter un étage par l’escalier *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3f Se pencher en avant, se mettre à genoux, s’accroupir *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3g Marcher plus d’un km à pied *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3h Marcher plusieurs centaines de mètres *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3i Marcher une centaine de mètres *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
3j Prendre un bain, une douche ou s’habiller *

1 OUI, Beaucoup limité(e)
2 Oui, Un peu limité(e)
3 NON, Pas du tout limité(e)
Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique :
4a Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ? *

1 OUI
2 NON
4b Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? *

1 OUI
2 NON
4c Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ? *

1 OUI
2 NON
4d Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité (par exemple, cela vous a demandé un effort supplémentaire) ? *

1 OUI
2 NON
Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux(se) ou déprimé(e) :
5a Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ? *

1 OUI
2 NON
5b Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? *

1 OUI
2 NON
5c Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d’attention que d’habitude ? *

1 OUI
2 NON
6 Au cours des 4 dernières semaines dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a t-il gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ? *

1 Pas du tout
2 Un petit peu
3 Moyennement
4 Beaucoup
5 Énormément
7 Au cours de ces 4 dernières semaines quelle a été l’intensité de vos douleurs physiques ? *

1 Nulle
2 Très faible
3 Faible
4 Moyenne
5 Grande
6 Très grande
8 Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité(e) dans votre travail ou vos activités domestiques ? *

1 Pas du tout
2 Un petit peu
3 Moyennement
4 Beaucoup
5 Énormément
Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus appropriée. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où :
9a Vous vous êtes senti(e) dynamique ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
9b Vous vous êtes senti(e) très nerveux(se) ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
9c Vous vous êtes senti(e) si découragé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
9d Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e) ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
9e Vous vous êtes senti(e) débordant(e) d’énergie ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
9f Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e) ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
9g Vous vous êtes senti(e) épuisé(e) ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
9h Vous vous êtes senti(e) heureux(se) ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
9i Vous vous êtes senti(e) fatigué(e) ? *

1 En permanence
2 Très souvent
3 Souvent
4 Quelquefois
5 Rarement
6 Jamais
10 Au cours de ces 4 dernières semaines, y a t-il eu des moments où votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ? *

1 En permanence
2 Une bonne partie du temps
3 De temps en temps
4 Rarement
5 Jamais
Indiquez pour chacune des phrases suivantes, dans quelle mesure elles sont vraies ou fausses dans votre cas :
11a Je tombe malade plus facilement que les autres *

1 Totalement vraie
2 Plutôt vraie
3 Je ne sais pas
4 Plutôt fausse
5 Totalement fausse
11b Je me porte aussi bien que n’importe qui *

1 Totalement vraie
2 Plutôt vraie
3 Je ne sais pas
4 Plutôt fausse
5 Totalement fausse
11c Je m’attends à ce que ma santé se dégrade *

1 Totalement vraie
2 Plutôt vraie
3 Je ne sais pas
4 Plutôt fausse
5 Totalement fausse
11d Je suis en excellente santé *

1 Totalement vraie
2 Plutôt vraie
3 Je ne sais pas
4 Plutôt fausse
5 Totalement fausse
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